I. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN
Sa sút trí tuệ là thuật ngữ chung để mô tả tình trạng suy giảm đáng kể về mặt nhận thức, có ảnh hưởng tới các chức năng sinh hoạt hàng ngày.1 Bệnh nhân thường có biểu hiện mất trí nhớ, không thể ghi nhớ thông tin mới, thay đổi hành vi và vô cảm.1 Theo DSM-4, sa sút trí tuệ được xác định khi bệnh nhân bị giảm trí nhớ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: mất ngôn ngữ, mất khả năng sử dụng động tác, mất nhận biết đồ vật hoặc rối loạn khả năng thực hiện nhiệm vụ.2 DSM-5 năm 2013 đã thay đổi từ “sa sút trí tuệ” thành rối loạn thần kinh nhận thức dạng nặng và liệt kê sáu khía cạnh của nhận thức có thể sử dụng làm tiêu chí hỗ trợ chẩn đoán: khả năng tập trung phức tạp, khả năng thực hiện nhiệm vụ, khả năng học tập và trí nhớ, khả năng ngôn ngữ, chức năng nhận thức vận động và nhận thức xã hội. Rối loạn thần kinh nhận thức dạng nặng xảy ra khi một hoặc nhiều chức năng kể trên bị suy giảm nghiêm trọng và gây ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày. Ngoài ra, DSM-5 còn có chẩn đoán rối loạn thần kinh nhận thức dạng nhẹ, là sự suy giảm nhẹ khả năng thực hiện một hoặc nhiều chức năng kể trên.
II. PHÂN LOẠI SA SÚT TRÍ TUỆ
Sa sút trí tuệ có phục hồi
Sa sút trí tuệ có phục hồi thường có nguyên nhân từ tác động có hại của thuốc hoặc hóa chất. Nguy cơ chịu các tác động này trên nhận thức tăng lên ở người cao tuổi, khi dùng thuốc liều cao, khi sử dụng các tác nhân như rượu, thuốc kháng cholinergic, benzodiazepine, thuốc an thần gây nghiện, đặc biệt là các thuốc dùng trong cấp cứu ở bệnh nhân cao tuổi (xem BẢNG 1).7-10 Do đó, việc sử dụng liều có hiệu quả thấp nhất có thể, theo dõi tương tác thuốc và cân nhắc những lựa chọn thay thế thuốc khi cần thiết là những việc làm rất quan trọng để tránh ảnh hưởng đến nhận thức của người bệnh.
Các trường hợp sa sút trí tuệ có phục hồi khác bao gồm:
- Mê sảng: là tình trạng mất trí nhớ có hồi phục rất thường gặp, đặc trưng bởi cơn cấp tính ngắn (giờ hoặc ngày)11, ý thức lúc có lúc không. Mê sảng được xem là tình trạng cấp cứu do mê sảng có thể có nguyên nhân từ các bệnh lý cấp tính đe dọa tính mạng hoặc do hội chứng cai thuốc (rượu và benzodiazepine).11
- Tụ máu dưới màng cứng: thường gây ra bởi chấn thương nghiêm trọng ở đầu hoặc thậm chí là chấn thương nhỏ đối với những người cao tuổi. Tùy thuộc vào vị trí máu tụ mà có thể xuất hiện các triệu chứng tương tự Alzheimer. Tụ máu dưới màng cứng có thể gây tử vong, tuy nhiên sự suy giảm nhận thức có thể phục hồi nếu máu tụ được xác định và loại bỏ sớm.4
- Trầm cảm: bệnh nhân khởi phát trầm cảm, sau đó có các biểu hiện hay quên, mất phương hướng, thiếu tập trung và phản xạ chậm. Việc điều trị trầm cảm ở những bệnh nhân này sẽ giúp cải thiện các triệu chứng sa sút trí tuệ.4
- Ngoài ra, một số nguyên nhân như nhiễm trùng cấp tính, các khối u ác tính/lành tính, não úng thủy áp lực bình thường, thiếu vitamin B12, trầm cảm,4,12 suy giáp hoặc cường giáp, nghiện rượu, hội chứng Wernicke-Korsakoff cũng gây ra suy giảm nhận thức. Suy giảm nhận thức trong trường hợp này được cải thiện khi điều trị tốt nguyên nhân bệnh sinh.
Sa sút trí tuệ không phục hồi
Sa sút trí tuệ mạch máu (VaD): gây ra bởi sự thiếu máu cục bộ ở não do xơ vữa, dẫn đến các cơn “nhồi máu” thoáng qua (TIA). Các cơn này không gây nguy hiểm tuy nhiên qua thời gian, tập hợp nhiều cơn này sẽ gây ảnh hưởng đến não trên diện rộng, gây chết tế bào. Biểu hiện bệnh gồm các thay đổi tâm thần đột ngột và tăng dần như tê liệt hoặc gặp khó khăn khi nói. Các bệnh nhân này thường mắc các bệnh lý kèm theo như cao huyết áp, tim mạch, đái tháo đường hoặc tiền sử đột quỵ.4
Sa sút trí tuệ không hồi phục cũng có thể gây ra bởi những tác nhân truyền nhiễm như giang mai thần kinh, tiền sử bệnh Lyme hoặc hiếm gặp hơn là bệnh Creutzfeldt-Jakob và mất trí nhớ liên quan đến AIDS.4,11
Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất là do bệnh Alzheimer (chiếm 60% trường hợp sa sút trí tuệ), ngoài ra còn có nguyên nhân do suy thoái thùy trán thái dương, sa sút trí tuệ liên quan đến bệnh Parkinson và bệnh Huntington.4
Nguy cơ sa sút trí tuệ
Nguy cơ sa sút trí tuệ là 17-20% ở những người trên 65 tuổi.11 Trong số những bệnh nhân này, có khoảng 70% mắc Alzheimer, 17% sa sút trí tuệ do mạch máu và 13% còn lại gồm sa sút trí tuệ thể Lewy, sa sút trí tuệ do Parkinson, do nghiện rượu hoặc do suy thoái thùy trán thái dương.
III. TẦM SOÁT VÀ ĐÁNH GIÁ
Việc chẩn đoán và điều trị sớm sa sút trí tuệ là rất quan trọng để phục hồi nhận thức về mức gần như bình thường. Việc cung cấp các công cụ tầm soát trong quá trình chăm sóc trí nhớ người bệnh cũng là vai trò của dược sĩ.18
Công cụ đánh giá
Một công cụ đánh giá được xem là thích hợp để áp dụng trong thực tế chăm sóc cơ bản cần đáp ứng các yêu cầu sau: có thể hoàn thành trong vòng <5 phút, có thể thực hiện dễ dàng, đánh giá được các thuộc tính tâm lý, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cố định như học vấn hay ngôn ngữ.17
- MiniCog: bệnh nhân được yêu cầu ghi nhớ ba từ (ví dụ con mèo, trái táo, ngôi nhà) và lặp lại ba từ này. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu vẽ mặt đồng hồ, kim giờ kim phút vào một giờ cụ thể (ví dụ 10h50). Cuối cùng bệnh nhân được yêu cầu nhắc lại ba từ lúc ban đầu. Bệnh nhân có kết quả không đạt sẽ tiếp tục được thăm khám cẩn thận.
- MMSE: là phương pháp phổ biến nhất để sàng lọc sa sút trí tuệ. Khuyết điểm của trắc nghiệm MMSE là phương pháp này bị ảnh hưởng bởi ngôn ngữ và học vấn.
- SLUMS: có độ nhạy cao hơn so với bảng MMSE,20 thích hợp để sàng lọc trên đối tượng người cao tuổi và ít bị ảnh hưởng bởi trình độ học vấn hơn bảng MMSE.21 Bảng SLUMS dài một trang, gồm có mười hai câu hỏi, bao gồm cả một câu hỏi yêu cầu vẽ đồng hồ. Có hai bảng điểm riêng cho người đã hoàn tất và chưa hoàn tất chương trình phổ thông để loại ảnh hưởng của trình độ học vấn.17,22
Đánh giá tổng quát
Trong quá trình đánh giá ban đầu, toàn bộ tiền sử bệnh của bệnh nhân cần được phân tích cụ thể. Thường thì bệnh nhân sa sút trí tuệ từ trung bình đến nặng không thể đánh giá hoặc xác định thời điểm khởi phát bệnh, mức độ nghiêm trọng hoặc quá trình tiến triển của các triệu chứng, do đó cần có thêm sự hợp tác từ phía người chăm sóc. Bệnh nhân cần được đánh giá các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, tình trạng ảo giác, tiền sử tai nạn hoặc chấn thương ở đầu, tiền sử sử dụng ma túy/chất hướng tâm thần hoặc nghiện rượu, các triệu chứng suy giáp (nếu có). Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân cũng cần được phân tích, đặc biệt đối với những thuốc có liên quan trực tiếp đến các triệu chứng sa sút trí tuệ.
Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC), xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (CMP), xét nghiệm chức năng tuyến giáp, nồng độ folate, vitamin B12, cũng như tổng phân tích nước tiểu để loại suy các nguyên nhân có thể gây ra sa sút trí tuệ hoặc các triệu chứng gần giống với sa sút trí tuệ.4,11
IV. ĐIỀU TRỊ
Nguyên nhân gây ra sa sút trí tuệ sẽ quyết định cách điều trị. Những bệnh nhân mắc chứng sa sút trí tuệ có hồi phục sẽ cho đáp ứng tốt hơn nếu được phát hiện và điều trị sớm. Thông thường, nguyên tắc điều trị là loại bỏ các tác nhân gây bệnh.
Việc nghiên cứu thuốc thường tập trung vào đối tượng mắc Alzheimer. Hầu hết các liệu pháp dùng thuốc chỉ có khả năng giải quyết các triệu chứng và làm chậm tiến triển bệnh.23 Hiện nay, không có thuốc nào có thể chữa khỏi hoàn toàn Alzheimer.12,23 Trong số các thuốc đã được sử dụng để điều trị những chứng sa sút trí tuệ khác nhau, rivastigmine được ưu tiên chỉ định cho chứng mất trí nhớ do Parkinson hơn là Alzheimer.
Bệnh Alzheimer
Có năm loại thuốc đã được chấp thuận để điều trị Alzheimer. Thuốc đầu tiên là tacrine (Cognex) được chấp thuận vào năm 1993 và đã bị cấm do hiệu quả hạn chế và nhiều tác dụng phụ.8 Hai nhóm thuốc hiện đang được sử dụng như các liệu pháp hàng đầu bao gồm nhóm ức chế acetyl cholinesterase (AChEI) và nhóm đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA).8,23-25
AchEI được dùng để điều trị các triệu chứng của Alzheimer bao gồm donepezil, galantamine và rivastigmine.26 Nhóm thuốc này được sử dụng chủ yếu trong chứng sa sút trí tuệ từ nhẹ đến trung bình và cho tác động có lợi lên các hoạt động sinh hoạt thường ngày. AchEI làm tăng sự dẫn truyền cholinergic ở các bệnh nhân Alzheimer, vốn bị suy giảm khả năng tổng hợp acetylcholine và suy giảm chức năng cholinergic ở vỏ não, dẫn đến suy giảm nhận thức.18,26
- Một bản cập nhật năm 2014 của Hướng dẫn thực hành trong điều trị Alzheimer và các bệnh sa sút trí tuệ khác của Hiệp hội Tâm thần Mỹ (APA) năm 2007 đã xem xét và tóm tắt các nghiên cứu về trị liệu bằng thuốc.27 Các tác giả nhấn mạnh rằng sự khác biệt về mức độ tập trung và phương pháp chữa trị khiến rất nhiều nghiên cứu khó có thể được cho là đáng tin cậy. Một nghiên cứu được thiết kế bởi Trung tâm Thực chứng của Đại học McMaster đã xem xét 59 nghiên cứu về thuốc dùng trong bệnh sa sút trí tuệ và nhận thấy cả ba thuốc AChEIs đều cho những hiệu quả tương đương nhau.27 Mặc dù những bằng chứng không còn thuyết phục nhưng các tác giả vẫn tiếp tục ủng hộ và sử dụng Hướng dẫn điều trị năm 2007.27
- Donepezil hiện tại có dạng bào chế liều cao, tuy nhiên Hướng dẫn điều trị năm 2014 cho rằng không có bằng chứng về những lợi ích lâm sàng tăng thêm. Ngược lại, tổng kết năm 2016 cho thấy một số bằng chứng về sự cải thiện nhận thức khi dùng liều cao nhưng lại không có sự cải thiện về chức năng, đồng thời còn kèm theo các tác dụng phụ rất nặng nề.26 Đối với rivastigmine, liều cao hơn có thể mang đến lợi ích tốt hơn về nhận thức.26,27
- Tác động bất lợi của AChEI là tương đương nhau,8,23-25 trong đó đáng kể nhất là những ảnh hưởng lên hệ tiêu hóa; do đó, việc điều chỉnh liều trên từng cá nhân là rất quan trọng. Liều dùng, dạng bào chế, khả năng dung nạp, tình trạng bệnh nhân cũng là những yếu tố cần được xem xét khi lựa chọn thuốc.22,26
NMDA: Memantine đã được chấp thuận trong điều trị Alzheimer từ trung bình đến nặng. Memantine giúp chẹn thụ thể glutamate và cải thiện chức năng của synap thần kinh và trí nhớ, do đó cải thiện đáng kể nhận thức bệnh nhân so với giả dược, nhưng lại không thể hiện những lợi ích tương tự về chức năng và hành vi.23 Hướng dẫn điều trị của APA năm 2014 kết luận rằng những thử nghiệm kết hợp memantine và AChEIs “có ý nghĩa lâm sàng ít hoặc không rõ ràng”.27
Thuốc chống loạn thần trước đây được dùng để điều trị rối loạn hành vi do sa sút trí tuệ, tuy nhiên thuốc đã được khuyến cáo không sử dụng do một số lý do, trong đó có nguy cơ tử vong, đặc biệt là ở người già.27 Hướng dẫn APA năm 2014 trích dẫn bằng chứng mới từ 3 thử nghiệm đã xác nhận cảnh báo này và lưu ý rằng thuốc chống loạn thần ít có hiệu quả trị liệu.27 Các tác giả cũng lưu ý rằng có thể giảm liều và ngưng hoàn toàn thuốc chống loạn thần mà không cần lo lắng về nguy cơ bị phản hồi ngược hay làm trầm trọng thêm các rối loạn về hành vi.27
V. VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ
Vai trò tư vấn của dược sĩ sẽ trở nên khó khăn hơn nhiều đối với những bệnh nhân mắc phải chứng sa sút trí tuệ. Bệnh nhân có thể được thông tin trực tiếp trong giai đoạn đầu của tiến triển bệnh, nhưng sau đó cần có sự hợp tác từ phía gia đình/điều dưỡng trong việc điều trị và sử dụng thuốc. Dược sĩ cũng cần lắng nghe những chia sẻ về khó khăn của các điều dưỡng, đồng thời cung cấp những lời khuyên thực tế trong vấn đề giao tiếp,29,30 bao gồm việc duy trì giọng nói tích cực, hạn chế sự phân tâm của bệnh nhân và gọi họ bằng tên, giới thiệu đơn giản về bản thân và nêu rõ thông tin muốn truyền đạt.29-31 Dược sĩ cần nhận thức sớm Hội chứng người chăm sóc ở các điều dưỡng (tình trạng suy nhược do sự chăm sóc không ngừng và liên tục cho một người bị bệnh mạn tính hoặc mất trí nhớ),32 đồng thời giới thiệu các nguồn lực hỗ trợ thích hợp từ cộng đồng. Dược sĩ cũng có thể khuyến khích các điều dưỡng tham gia vào các nhóm hỗ trợ.29,30 Các điều dưỡng cũng có thể nhận được những biện pháp can thiệp chuyên môn như tư vấn và giáo dục một-kèm-một, hoặc tư vấn cải thiện chất lượng giấc ngủ và tâm sinh lý.33,34
Nguồn: Thông tin thuốc